ここからサイト内共通メニューです。

生活クラブ茨城機関紙「わたげモニター」 モニター提出用紙の提出

生活クラブ茨城機関紙「わたげモニター」の方がモニター提出用紙の内容を提出することができます。
下記の各項目に入力してください。
 
わたげモニター提出用紙の提出フォーム

以下のフォームに必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。※提出後、キャンセルされる場合は、各センターへお問い合わせください。 牛久センター:029-872-7521 水戸センター:029-291-8280 取手センター:0297-86-6800 ※感想やご意見を入力する際には、該当ページ等を明記して入力してください。例)2020年6月号の23ページの特集について、~~~~。

わたげ○年○月号

必須

お名前

必須
全角で入力してください

フリガナ

必須
  • セイ

  • メイ

カタカナで入力してください

組合員コード

必須
例)00012345

配送形態

必須
組合員の方のみ選択してください。

お住まいの市町村

必須
例) 茨城県牛久市・・・

今月号で興味を持った内容やその理由、思ったことなどをご記入ください。

任意

紙面についての意見をご記入ください。

任意

生活クラブにまつわる面白い話、体験談、組合員になってよかった事などありましたらお願いいたします。

任意

提出された意見や感想を、わたげ紙面に掲載してもいいですか?

必須

「はい」と答えた方の「お名前の記載について」

任意
※掲載させていただく場合は必ずお知らせします。

連絡先及び携帯

必須
連絡の取れる電話番号を入力してください。
例) 03-0000-0000、090-0000-0000

メールアドレス

任意
半角英数字で入力してください

メールアドレス確認入力

利用規約

必須
利用規約にチェックを入れてください

生活クラブをはじめませんか?

42万人が選ぶ安心食材の宅配生協です

本文ここまで。
ここから共通フッターメニューです。
共通フッターメニューここまで。